O objetivo do presente estudo foi avaliar fatores de risco pré operatórios, identificar as complicações pós operatórias e resultados funcionas de pacientes submetidos à artroplastia total primária de joelho (ATJ) nos últimos 10 anos em um hospital público de ensino.

RESUMO

Método: Trata- se de uma investigação clínica coorte retrospectiva através da revisão de prontuários eletrônicos no período de Abril de 2009 a Abril de 2019 para coleta de dados referentes às complicações pós-operatórias e comorbidades associadas. A capacidade funcional e qualidade de vida foram avaliadas em ambulatório, utilizando os instrumentos WOMAC e SF-36. Resultados: Foram identificadas 178 pacientes, dos quais 130 foram avaliados, 28 perderam segmento ambulatorial, 8 não concordaram em participar do estudo e 12 óbitos foram constatados, totalizando 48 indivíduos excluídos do estudo. A idade média foi de 70,16 anos, prevalência do gênero feminino (72,31%) e 65 pessoas apresentaram complicações pós-operatórias (50%), sendo dor crônica (27,69%), rigidez articular identificada por amplitude de movimento inferior a 70° (7,69%) e infecção (5,38%). As comorbidades associadas mais prevalentes foram: Hipertensão Arterial Sistêmica – HAS (37,69%), Índice de Massa Corporal – IMC>30 (29,23%) e Diabetes mellitus – DM (12,31%). O escore médio do questionário WOMAC (18,81 pontos) evidenciou capacidade funcional preservada e todos os domínios do SF-36 se apresentaram acima de de 53,7 pontos. Conclusão: As complicações pós-operatórias mais incidentes foram dor crônica, rigidez e infecção profunda. As comorbidades mais associadas às complicações pós-operatórias de ATJ foram: HAS, IMC>30 e DM. A capacidade funcional e qualidade de vida apresentaram-se preservadas.
Palavras chave: Artroplastia do Joelho; Complicações pós-operatórias; Limitação da mobilidade.

ABSTRACT

The aim of the present study was to evaluate preoperative risk factors, identify postoperative complications and functional outcomes of patients undergoing primary total knee arthroplasty (TKA) in the last 10 years in a public teaching hospital. Method: This is a retrospective cohort clinical investigation through the review of electronic medical records from April 2009 to April 2019 to collect data regarding postoperative complications and associated comorbidities. Functional capacity and quality of life were evaluated on an outpatient basis using the WOMAC and SF-36 instruments. Results: 178 patients were identified, of whom 130 were evaluated, 28 lost outpatient segment, 8 did not agree to participate in the study and 12 deaths were found, totaling 48 individuals excluded from the study. The mean age was 70.16 years, female prevalence (72.31%) and 65 people had postoperative complications (50%), with chronic pain (27.69%), joint stiffness identified by range of motion. less than 70 ° (7.69%) and infection (5.38%). The most prevalent associated comorbidities were: Systemic Arterial Hypertension – SAH (37.69%), Body Mass Index – BMI> 30 (29.23%) and Diabetes mellitus – DM (12.31%). The average score of the WOMAC questionnaire (18.81 points) showed preserved functional capacity and all SF-36 domains were above 53.7 points. Conclusion: The most common postoperative complications were chronic pain, stiffness and deep infection. The comorbidities most associated with postoperative complications of TKA were: SAH, BMI> 30 and DM. The capacity functional capacity and quality of life were preserved.
Keywords: Knee Arthroplasty; Postoperative complications; Limitation of mobility.

INTRODUÇÃO

O número crescente dos procedimentos de artroplastias total de joelho, estão relacionadas ao envelhecimento populacional e ao aumento das doenças degenerativas articulares. O objetivo do procedimento é atenuar a dor, promover ganho funcional e corrigir deformidades na articulação afetada, e consequente, melhoria da qualidade de vida.1
A Artroplastia Total de Joelho (ATJ) é considerada uma intervenção cirúrgica ortopédica de sucesso, com taxas de sobrevida que superam 95% em 15 anos, com aumento significativo da qualidade de vida.1,2 A baixa taxa de maus resultados deste procedimento está relacionada predominantemente às complicações pós cirúrgicas tais como: trombose venosa profunda (TVP); infecção; tromboembolismo pulmonar (TEP); deiscência de sutura e

necessidade de hemotransfusão.3 Estas condições são frequentemente responsáveis por tempos de internações prolongados ou reinternações. O custo com tratamento de infecções pós artroplastia nos Estados Unidos é superior a 300 milhões de dólares por ano.4
A infecção é a complicação mais grave devido a dificuldade em realizar um diagnóstico precoce, além de gerar custos exponenciais ao tratamento com sequelas graves. As infecções após ATJ podem ocorrer principalmente por falhas na execução de protocolos cirúrgicos e esterilização de instrumentais, excesso de assistentes em sala cirúrgica e por fatores intrínsecos ao paciente, como condições clinicas e sociais. 5
São consideradas infecções hospitalares aquelas ocorridas em até 1 ano após a artroplastia, e o tratamento visa erradicar o processo infeccioso através do desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro até o momento da identificação do patógeno específico guiado pela cultura. 6,7
A artroplastia total de joelho efetivamente melhora a funcionalidade da articulação, mas pode estar associada a perda substancial de sangue, que pode ser de 750 a 1800 mililitros durante o procedimento, podendo ocasionar a necessidade de hemotransfusão. A transfusão de sangue halogênica também está associada a riscos potenciais para infecções, arritmas cardíacas, internação hospitalar prolongada e aumento de mortalidade. Atualmente são empregados métodos que visam minimizar a perda sanguínea, como agentes hemostáticos, anestesia hipotérmica, torniquetes e métodos minimamente invasivos. Alguns estudos enfatizam a eficácia do uso de ácido tranexâmico para redução de perda sanguíneas perioperatória e pós operatória, com resultados superiores a outros antifibrinoliticos disponíveis. 8,9
A cicatrização primária é um dos fatores críticos para o sucesso de qualquer procedimento ortopédico. A prevalência de complicações de ferida cirúrgica é de 0.33 a 50%,10,11 estando associada na maioria dos casos ao local da incisão e diminuição do suprimento sanguíneo da pele. Além disso, comorbidades associadas como o diabetes mellitus e obesidade representam um risco adicional para a má cicatrização da ferida cirúrgica. Pacientes portadores de diabetes são mais suscetíveis ao desenvolvimento de deiscência após artroplastia e devem receber acompanhamento específico.12 ,13
O objetivo do presente estudo foi avaliar os fatores de risco pré operatórios, a capacidade funcional, qualidade de vida e as complicações pós operatórias de pacientes submetidos a artroplastia total de joelho nos últimos 10 anos em um hospital público de ensino.

MÉTODOS

Foi realizado uma investigação clínica coorte retrospectiva através da revisão de prontuários eletrônicos dos pacientes submetidos à ATJ em um hospital credenciado ao Sistema Único de Saúde (SUS), no período de Abril de 2009 a Abril de 2019. Os pacientes foram recrutados para coleta de dados antropológicos e avaliação da capacidade funcional e qualidade de vida no ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da unidade hospitalar. A inclusão no estudo ocorreu mediante assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e critérios de inclusão: Capacidade cognitiva preservada; Ter sido submetido à artroplastia total primária de joelho; Segmento ambulatorial regular a cada 3 meses e tempo de segmento pós- operatório mínimo de 6 meses. Foram excluídos os pacientes com registros de absenteísmo em consultas de acompanhamento ambulatorial, tempo de pós-operatório inferior a 6 meses, pacientes que não concordaram em participar do estudo e óbitos.
Foram analisados os seguintes dados: idade, gênero e Índice de Massa Corporal (IMC); Tempo médio de segmento ambulatorial; Fatores de risco para recuperação pós-cirúrgica tais como Diabetes mellitus, Etilismo, Tabagismo, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), IMC>30%; Complicações pós-operatórias como deiscência de sutura, soltura asséptica, infecção, rigidez articular, necessidade de hemotransfusão, dor crônica, Trombose Venosa Profunda (TVP). Os dados referentes às complicações pós-operatórias foram categorizados de acordo com as comorbidades pré-existentes.
Foram aplicados os instrumentos de avaliação SF-36 para avaliação da qualidade de vida e Westerm Ontario and McMaster Universities (WOMAC), para análise da incapacidade física. O questionário SF-36 é multidimensional e avalia 7 domínios diferentes: Estado geral de saúde; Capacidade funcional; Limitação por aspectos físicos; Limitação por aspectos emocionais; Aspectos Sociais; Dor; Vitalidade e Maúde mental. O WOMAC é um instrumento de avaliação específico para pacientes com osteoartrose, capaz de avaliar a dor, rigidez articular e incapacidade física. Os resultados dos questionários foram estratificados de acordo com cada domínio avaliado. Também foi mensurada a amplitude de movimento em flexo-extensão através de goniometria.
Foram realizados novos exames radiológicos para a identificação de possíveis sinais soltura. As causas de óbitos foram identificadas através dos prontuários eletrônicos e junto ao Instituto Médico Legal (IML).

RESULTADOS

Foram identificados 178 pacientes submetidos à ATJ no período de referência, dos quais 130 foram avaliados, 28 pacientes perderam segmento, 8 não concordaram em participar do estudo e 12 foram constatados como óbito.
O IMC médio foi de 31,11±5,18, idade média de 70,16±7,60 anos, 94 eram do gênero feminino, 36 do gênero masculino e o tempo de segmento médio foi de 32±24 meses. As complicações pós-cirúrgicas mais incidentes foram Dor, Rigidez e Infecção profunda, respectivamente. Para as três complicações mais incidentes, as comorbidades associadas prevalentes foram: HAS, IMC>30 e DM, respectivamente (Figura 1).

Figura 1: Incidência de complicações pós-cirúrgicas e comorbidades associadas.

A qualidade de vida e capacidade funcional estão descritas na Tabela 1:

Tabela 1: Escores médios dos questionários SF-36 e WOMAC.

Dentre os óbitos constatados, todos ocorreram após 3 meses da artroplastia total de joelho e nenhum esteve relacionado diretamente ao procedimento ortopédico. As descrições dos óbitos seguem na Tabela 2:

Tabela 2: Óbitos identificados dentre os pacientes submetidos a artroplastia total de joelho no período de 2009 a 2019

DISCUSSÃO

A ATJ é um procedimento cirúrgico que resulta em bons resultados no tratamento das alterações degenerativas do joelho e apresenta uma indicação crescente em todo o mundo, devido ao envelhecimento da população além do mais com a finalidade de preservar a qualidade de vida dos pacientes.18 A ATJ é considerada uma cirurgia de grande porte, suscetível a complicações pós-operatórias, representando verdadeiro desafio a equipe ortopédica22.
Em um estudo envolvendo 287 pacientes com acompanhamento mínimo de cinco anos, foi relatado sobrevida do implante maior que 99%, com taxa de soltura asséptica menor que 1% segundo Bozic et al 16. Contudo, foram identificados 04 casos de soltura asséptica da prótese, o que corresponde cerca de 3% dos casos totais, tal fato deve-se ao seguimento pós-operatório prolongado se comparado ao anterior (tempo de segmento médio de 32±24 meses).
A rigidez é definida como amplitude de movimento inadequada para as atividades diárias, resultando em limitações funcionais. Segundo Bong et al a frequência de rigidez articular nas artroplastias primarias pode variar de 8 a 12 %.17 No presente trabalho foi definido como rigidez a incapacidade em obter 70° de amplitude de movimento articular ativa no pós- operatório, sendo contabilizados 13 casos de rigidez articular de um total de 130 casos de artroplastias (7,7%). A maioria dos casos neste estudo estavam com obesidade.
Segundo estudo realizado por Brassard et al, 0,003% das artroplastias do joelho terão dor sem uma causa conhecida.18 Contrapondo a este dado, o presente estudo identificou dor crônica em 36 dos 130 pacientes avaliados, representando 27% de queixa álgica, fato que pode estar relacionado a não reabilitação precoce no pós-operatório. A sintomatologia de dor esteve relacionada com os fatores de risco mais frequentes como DM, etilismo e IMC elevado.
Segundo Brandes et al. observaram que a ATJ oferece significativa melhora funcional e excelentes resultados clínicos para a maioria dos pacientes. Embora, muitos não alcancem o nível máximo de capacidade física. Diversos estudos mostraram melhora do quadro de dor após realização da ATJ.19-21 Neste contesto, após análise dos questionários WOMAC e SF-36, foi observado que houve melhora significativa da queixa álgica e melhora funcional da qualidade vida dos pacientes submetidos artroplastia.
Cerca de 1% a 5% dos procedimentos de ATJ podem evoluir com processo infeccioso.23 Neste estudo, a incidência de infecção de ATJ foi de 5,3%, corroborando com o proposto pela literatura.
A obesidade é fator de risco e se relaciona diretamente com as complicções de ferida (infecção de ferida superficial e profunda), como demostrado por Winiarsky et al, que relata

um índice de infecção 22% em pacientes com obesidade associada.24 Este dado contribui aos resultados da presente pesquisa que evidenciou 7 casos de infecção (5,38%), dos quais 4 (57,14%) apresentavam IMC >30.
A ATJ é uma cirurgia ortopédica que pode evoluir com elevada perda sanguinea, apresentando sangramento variável entre 300 a 2000ml e diversos trabalhos notaram um aumento elevado na indicação transfusional no período pos operatorio, com taxas que variam de 10 a 38%, segundo Wong et al. Neste estudo apenas 1 caso foi hemotransfundido, o que corresponde a cerca de 0.07%, portanto houve uma redução do número de complicações relacionadas a esse procedimento devido ao uso de rotina do acido tranexamico neste serviço.24 A TVP ocorre em aproximadamente 50% dos casos unilaterais e em 75% dos casos bilaterais quando não há profilaxia (24). Neste trabalho foi observado apenas 1 paciente evoluiu
com TVP, que representa 0,7% da totalidade de casos.
Memtsoudis et al.25 recentemente relataram complicações hospitalares a respeito de mortalidade após artroplastia de joelho e descreveu que a mortalidade intra-hospitalar foi mais alta para pacientes submetidos à artroplastia total de joelho (0,5%), enquanto a menor taxa de mortalidade foi associada à artroplastia unicompartimental de joelho (0,3%). No presente estudo, o índice de mortalidade foi de 9%, sendo observado 12 casos de óbitos.

CONCLUSÃO

Neste estudo, a capacidade funcional e a qualidade de vida apresentaram resultados satisfatórios. As principais complicações pós operatorias estiveram relacionadas mais frequentemente com os fatores de risco: Hipertensão Arterial Sistêmica, Índice de Massa Corporal superior a 30% e Diabetes mellitus.

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